争议：双β-内酰胺类抗菌药物能否联用？

今天，审方班药师问了一问题： 早产新生儿，吸入性肺炎、黄疸等情况下，常见处方青霉素 + 头孢曲松/他定。双β-内酰胺类联用的情况合理吗？

这种情况是临床经常遇到的问题，一线药师常带来困惑，因找不到依据，不能贸然质疑医生的用药。

除此之外，不少基层医院常见到上呼吸道感染并发热，处方青霉素/氨苄西林+头孢呋辛/唑啉，联用3-5天，这些不合理用药，据医生说，学自省城三甲医院，给点评药师上了眼药。

传统观点

药理学认为：β-内酰胺类抗菌药物的作用靶点为结合青霉素结合蛋白家族成员，进而破坏细菌的细胞壁，发挥抗菌作用，若两者联用会产生竞争性拮抗作用，临床上常认为是不合理组合。

疑惑的问题是--真有指南的推荐

青霉素/氨苄西林 + 头孢噻肟 / 头孢曲松（中枢感染）

第 48 版《热病》指出急性细菌性脑膜炎

1. 早产儿及至 1 月龄，病原体为B族链球菌（GBS）等，选择氨苄西林+ 头孢噻肟；
2. 年龄在 50 岁以上、嗜酒者、有严重基础疾病或细胞免疫功能受损者，肺炎球菌、李斯特菌，革兰氏阴性杆菌，氨苄西林+ 头孢噻肟或氨苄西林 + 头孢曲松。

《国家抗微生物药物治疗指南》第2版--细菌性脑膜炎

2-50岁，肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核李斯特菌等，合并推荐氨苄西林+ 头孢噻肟或氨苄西林 + 头孢曲松。

《国家抗微生物药物治疗指南》第2版--脑脓肿

颅脑创伤/颅脑术后，金葡、表葡、肠杆菌科、铜绿等，苯唑西林/双氯西林/氯唑西林+头孢吡肟/他定。

还有一些其它报道，请继续

头孢唑林 + 头孢他啶

这主要用于腹膜透析相关腹腔感染，国际腹膜透析协会《腹膜透析相关感染的建议》指出：选择抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌（如金葡等）和阴性菌（如铜绿等）。

覆盖革兰氏阳性菌：一代头孢菌素或万古霉素；

覆盖革兰氏阴性菌：三代头孢菌素或氨基糖甙类

头孢唑林 + 头孢他啶腹腔内给药效果优于相同剂量的静脉给药（局部药物浓度高于致病菌MIC，迅速达到有效抗菌浓度）

针对CRE 感染的双碳青霉烯联用

这个针对泛耐药 KPC-Kp 感染的治疗方案是厄他培南联合亚胺培南、美罗培南。这个联合用药在于 KPC 对厄他培南较其他碳青霉烯类有更强的亲和力，通过“牺牲”厄他培南，消耗水解酶，掩护了亚胺培南、美罗培南结构不被破坏，使其更好地发挥强大的抗菌作用。该方法在体外已证实是有效的，并且已经有成功的个例报道。

抗 PA 的双β-内酰胺类联用

2015 年《广泛耐药革兰阴性杆菌感染抗菌治疗专家共识》 对广泛耐药（XDR）铜绿假单胞菌感染的治疗方案，有推荐双β- 内酰胺类联合：头孢他啶 + 哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶 + 头孢哌酮 / 舒巴坦、氨曲南 + 头孢他啶、氨曲南 + 哌拉西林他唑巴坦。

2014 年《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》 中指出：铜绿假单胞菌（PA）肺炎治疗有推荐抗 PA 的β-内酰胺类 + 氨基糖苷类，或抗 PA 的β-内酰胺类 + 抗 PA 喹诺酮类，或抗 PA 的喹诺酮类 + 氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林 / 他唑巴坦 + 氨曲南。其主要是用于 MDR-PA 下呼吸道感染患者。

美国外科围术期预防用药临床指南-肝移植部分

抗菌药物预防：传统的预防性方案因此由三代头孢（ 通常是头孢噻肟，因其具有抗葡萄球菌活性）和氨苄西林组成。头孢西丁联用氨苄西林舒巴坦，头孢噻肟联用氨苄西林舒巴坦联用庆大霉素。

如何看待这种用法？

评论：以上情况使用双β- 内酰胺类抗菌药物是针对特殊的感染或基于耐药情况下的非常规方案，这种双β- 内酰胺类联用具有一定的理论和实践基础，但不建议临床常规使用双β-内酰胺类，更不能随意联用。