霉菌性食管炎

霉菌性咽喉炎、Osler-Weber-Rendu综合征、海绵状血管瘤、咽喉部复层上皮癌、乳头状瘤的内镜所见。

来源：《胃肠诊断图谱——上消化道》第2版，俗称“白皮书”

（医学界转载本文已获授权）

1.霉菌性咽喉炎

霉菌性咽喉炎与霉菌性食管炎相同，黏膜表面附有斑状、片状黄白色和乳白色伪膜的疾病，常伴有免疫抑制状态等一些基础疾病。尤其是HIV感染者，特别是CD4阳性细胞数减少的患者发病率高，可出现吞咽不畅、咽部异物感等临床症状，也有不少为无症状者。

霉菌性食管炎内镜所见

40余岁男性，AIDS患者。a:不透明的黄白色苔附着；b，c:咽后壁点状或斑片状白苔醒目；d:会厌周围少量白苔附着；e,f:白苔在NBI下容易识别。

2.Osler-weber-Rendu综合征

Osler-Weber-Rendu综合征是遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia），也叫Osler病，为常染色体显性遗传。本病的病因由TGF-β信号传导通路的基因异常引起，出现鼻黏膜、口唇、口腔黏膜、面部、消化道黏膜、气管、眼、泌尿系统等全身皮肤及黏膜的末梢血管扩张（telangiectasia）和肺动脉静脉瘘、脑血管畸形、肝血管变异等多发性动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）。

50余岁男性，主诉：贫血、母亲有贫血，长女也有鼻出血倾向，诊断为Osler-Weber-Rendu综合征。

a:口腔所见 口唇内见多发小的红斑（箭头）。

b,c:上消化道所见 中、下咽喉黏膜毛细血管扩张（b,箭头）。会咽部也见多发小红斑（c，箭头）。鼻黏膜、会厌、十二指肠、结肠也可见同样的病变。

3.海绵状血管瘤

血管瘤是不规则扩张的血管形成的良性肿瘤。发病原因包括先天体质学说、伴随炎症的局部血流障碍学说、外伤压迫造成的血流障碍学说等。头颈部为血管瘤好发部位，口唇、口腔黏膜、舌比较多见，咽喉部少见。

咽喉部血管瘤比较少见，常好发于下咽部，尤其梨状窝，左右无差别，也有咽喉、中咽部进展到食管的病例。发病无性别差异，年龄为10?70岁，各年龄之间没有显著差别。症状未咽喉部异物感、吞咽障碍等，病变较小时常无症状。

70余岁男性。a?f：内镜所见 会厌中部到右侧壁见暗红色平坦型隆起（a）。中咽部到下咽部暗红色凹凸不平的隆起，内部扩张血管（b?d）。由于肿瘤造成管腔狭窄，病变扩展到声带旁右侧梨状窝（e,f）。

g:X线所见 X线下下颚到颈前散在类圆形静脉石。血管瘤合并静脉石的发生率为5%?20%，不少见，血管瘤的钙化图像被人们叫作类圆形钙化。

h:MRI所见（T2增强像）肿瘤位于右颈前到中咽部右侧壁，见多发结节性高信号。

i?l:造影MRI所见（i:造影前，j:90秒后，k:5分钟后，l:10分钟后）90秒后局部出现增强效果（j），并随时间造影范围变广（k），10分钟后肿瘤持续浓染（l），MRI使用的Gd-DTPA少量也可以维持有效浓度，对血管瘤的诊断有帮助。

4.咽喉部复层上皮癌

咽喉部被复层上皮覆盖，较食管上皮较薄，上皮下组织由富含血管、淋巴管的纤维组织组成，除了下咽部食管胃接合部外，缺少黏膜肌层是其特点。上皮、上皮下组织的厚度根据部位而不同，中咽部、下咽部后壁比较薄，下咽部食管接合部、梨状窝较厚，伸展性好。

咽喉部癌与食管癌相同，与酒精、吸烟存在明确的因果关系。酒精在肝脏经乙醇脱氢酶作用分解成毒性强的乙醛，再由乙醛脱氢酶的作用分解成无毒性的乙酸。缺乏分解乙醛的乙醛脱氢酶-2（aldehyde dehydrogenase-2,ALDH-2）的人由于乙醛分解减慢造成蓄积，而乙醛对食管及咽喉部有致癌作用。因此，ALDH-2缺乏的饮酒者食管及头颈部易积聚高浓度的酒精及乙醛，发生食管及头颈部癌的风险高。如果同时饮酒及吸烟，其危险性进一步提高。

在食管癌内镜治疗的病例中，同时性或异时性咽喉癌多见，其中食管多发癌和食管内多发碘不染患者合并咽喉癌多，被认为是咽喉癌的高危人群。为了发现咽喉癌，在内镜检查时需要认真观察咽喉部，但是由于在咽喉部存在扁桃体、淋巴滤泡等结构，正常情况下也存在凹凸不平。同时患者检查时痛苦也较大，常常不能充分观察咽喉部。同时这个部位也不能进行碘染色，因此在早期发现方面，narrow band imaging（NBI）观察是有帮助的。非放大观察时如果发现一定范围的棕色变化（brownish area，BA），内部出现点状血管增生，则癌的可能性大。由于咽喉部没有黏膜肌层，当肉眼判定肿瘤浸润深度在黏膜下层以内，无论是否发生淋巴结转移都称为“表浅癌”。根据这个定义，在表浅癌中包括上皮内癌和上皮下浸润癌。表浅癌的肉眼分型遵从《食管癌的处理共识》分为3个亚型，分别是表浅隆起型（0-Ⅰ型）、表面型（0-Ⅱ型）表浅凹陷型（0-Ⅲ型）。0-Ⅱ型进一步分为表面隆起型（0-Ⅱa型）、表面平坦型（0-Ⅱb型）、表面凹陷型（0-Ⅱc型）3型。食管表浅型以0-Ⅱc型多，而咽喉癌0-Ⅱa型多，0-Ⅱc型非常少。

70余岁男性，0-Ⅱa型上皮内癌（右侧梨状窝侧壁发红的隆起）a,b:内镜所见 白光观察见点状血管增生的、低矮的、表面光滑的红色隆起（a）。碘染色见红色隆起不染（b）。根据表面光滑，隆起高度低，诊断为胃上皮内癌。c:病理组织学所见 大小7 mm×5 mm的复层上皮癌，上皮内癌，ly0，v0。

60余岁男性，0-Ⅱa型上皮内癌（右中、下咽部侧壁的白色隆起）a,b:内镜所见 白光观察表面光滑的低平白色隆起（a）。NBI观察白色隆起变平，隆起内见增生的点状血管（b）。根据隆起高度低，诊断为上皮内癌。c:病理组织学所见，大小21 mm×23 mm的复层上皮癌，ly0,v0。

60余岁男性，0-Ⅱb型上皮内癌（右中咽部前壁的红色病变）a,b:内镜所见 白光观察见没有高度差的平坦型发红黏膜（a）。NBI观察病变见点状血管增生的棕色区域brownish area（BA）（b）。根据没有高度差的平坦型病变诊断为上皮内癌。c:病理组织学所见 大小6 mm×6 mm的复层上皮癌，ly0,v0。

70余岁男性，0-Ⅱb型上皮内癌（下咽部后壁平坦型病变）a?c：内镜所见 常规内镜观察，下咽部后壁见血管不清的、小的红色病变（a），NBI观察发红部位呈点状血管增生的棕色区域（b）。NBI放大观察见病灶内血管扩张、蛇形、粗细不均的襻状异常血管（c），为平坦的微小病变，根据血管形态诊断为上皮内癌。d：病例组织学所见 大小3 mm×2 mm的复层上皮癌，上皮内癌，ly0,v0。

60余岁男性，0-Ⅱc型上皮内癌（右梨状窝红色凹陷）a?c:内镜所见 常规内镜观察，红色不规则的浅凹陷。凹陷内部未见凹凸不平，平坦（a）。NBI观察见病变存在高度差（b）。NBI放大观察，病变整体见襻状异常血管（c），为表浅的凹陷型病变，病变小，凹陷平坦，所以诊断为上皮内癌。d：病例组织学所见 大小10 mm×5 mm的复层上皮内癌，ly0，v0。

50余岁男性，0-Ⅰs型上皮下浸润癌（右下咽部后壁的高隆起）a?c：内镜所见 白光观察见小结节状伴有凹凸、隆起高度高、基底宽的隆起（a）。NBI观察见病变部位伴有凹凸的棕色区域（b）。NBI放大观察血管增粗，伴有扩张、蛇形、粗细不均以及延长的环形血管（c）。为凹凸明显的广基性隆起型病变，参考血管变化，诊断为上皮下浸润癌。d：病理组织学所见 大小20 mm×11 mm，上皮下浸润1000 μm以上的上皮下浸润癌，ly0，v0。

5.乳头状瘤

咽喉部乳头状瘤为复层上皮良性肿瘤，内镜下表现为表面呈乳头样结构的白色平坦型、亚蒂型或无蒂隆起型病变。乳头结构呈海葵样、前段尖锐的分叶状。NBI放大观察每个乳头内部血管形态不同，也有看不到血管结构的病变。海葵样乳头内部可见柔和伸展的襻状血管，多房样结构内可见分支的襻状血管，但是没有形态不规整、粗细不均匀的癌样血管。咽喉部的乳头瘤很少癌变，与复层上皮癌鉴别非常重要。尤其是乳头结构不清、伴有血管扩张和密度增高的平坦隆起型乳头瘤，有时难以与复层上皮癌和上皮内新生物相鉴别。

50余岁男性。a：白光所见 软腭见乳头样结构密集的扁平小隆起。b：白光所见 部分伸展的乳头样结构内的血管。c：NBI所见表面乳头状白色扁平隆起。d：NBI所见 乳头结构内的襻状血管规整，未见粗细不均等的异型血管。

50余岁女性。a:白光所见 中咽部软腭见5 mm大小的亚蒂型隆起。b：NBI放大所见 多房状分叶，内部见分支的襻状血管。

70余岁女性。a:白光所见 软腭表面见由细颗粒组成的鸡冠状直径5 mm的平坦隆起。b:NBI放大所见 乳头结构内未见血管结构。

60余岁男性。a:白光所见 悬雍垂见直径5 mm的光滑、平坦隆起。b：NBI放大所见 伴有轻度、大小不同的、分布不均匀的襻状血管。

集日本的消化道诊断学之大成的《胃肠诊断图谱》第2版，共包括两册：上消化道和下消化道。全书融入NBI、电子放大内镜、小肠镜、超声内镜等现代诊断技术，由日本胃肠编委会主编，汇集日本最知名的消化专家，凝聚了全日本众多内镜及病理专家的心血之作，是一本不可多得的内镜诊断方面的好书。

具体内容涉及上消化道、下消化道的各个器官，具体包括咽喉、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠。不仅对病变的内镜下表现进行了图文并茂、简明扼要的描述，而且结合每一个具体病例，从临床表现到相关实验室、影像学检查所见，及至该病内镜下表现所涉及的相关病理学、病理生理学等知识也进行了简要描述，令人耳目一新，颇有“一书在手，信心倍增”之感。令读者受益匪浅。

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