在血脂化验单上，除了各类胆固醇指标与甘油三酯以外，大家如今都越来越关注“脂蛋白a Lp(a)”这项指标。

研究发现，脂蛋白a水平升高可以明显增加心血管疾病风险。甚至有人说，脂蛋白a是比低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C更“坏”的血脂指标！

那么，脂蛋白a这项指标升高，到底用不用治疗？为何明明有药可以降低脂蛋白a，但医生却不常使用呢？看完这篇文章，您就会明白了。

脂蛋白a≠载脂蛋白A1

一说起“脂蛋白a”，经常有人会把它与另一项血脂指标“载脂蛋白A1”给弄混淆了。其实，这是两个完全不同的血脂指标。

脂蛋白a的英文简写是“Lp(a)”，而载脂蛋白A1的英文简写是“ApoA1”。

一般来说，脂蛋白a的升高确实是对心血管健康不利的一种迹象。但载脂蛋白A1的意义则不太一样。

载脂蛋白A1主要参与的是胆固醇的“逆转运”过程，简单来说就是可以把动脉粥样硬化斑块内的胆固醇给运送回肝脏并清除掉。它与高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C这种所谓“好胆固醇”的关联密切，临床意义相同。因此，载脂蛋白A1稍微偏高一些被认为不是坏事儿。

所以，大家再不要把脂蛋白a和载脂蛋白A这两项不同的指标给搞混了，它们所代表的意义完全不同！

脂蛋白a升高 需要治疗吗？

2023版《中国血脂管理指南》明确提示：脂蛋白a这项指标不仅与冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病密切相关，它还与主动脉瓣钙化有很高的关联性。主动脉瓣钙化常常是引起主动脉瓣狭窄或关闭不全的重要原因，严重的时候可以引起心脏结构的变化甚至功能的衰竭。

那照这样看来，一旦发现脂蛋白a水平升高，应该是很有必要对其进行治疗的！

的确，在医学界，对脂蛋白a升高开展主动治疗的呼声是越来越大的。2023版《中国血脂管理指南》就首次提出：脂蛋白a水平升高应该作为动脉粥样硬化性心血管疾病高危患者的管理指标。

2023版《中国血脂管理指南》

但是，想要对其治疗的一个前提是必须拥有行之有效的治疗手段，而这却是我们目前仍然缺乏的！

首先，目前临床上没有任何一款正式获得批准可以专门用于降低脂蛋白a的药物。有已经进入临床试验阶段的研发药物，并且，从目前的试验情况来看，研发药物降低脂蛋白a的效果非常显著，降幅可以达到90%以上。但目前，短期内我们还无法实际使用上这些药物。

2023版《中国血脂管理指南》

其次，大家最常使用的他汀类降脂药似乎具有广泛改善血脂谱的功效。他汀不仅可以降低“坏胆固醇” LDL-C、轻度升高“好胆固醇” HDL-C，还可以让甘油三酯 TG也下降。但可惜的是，研究发现，他汀就是不能让脂蛋白a也下降，甚至部分患者反映：吃了他汀以后，脂蛋白a水平反而还上升了。

就连医生口中“万能”的饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预，在遇到脂蛋白a升高这个问题时，其实都不太“灵”了。这是因为，研究发现，脂蛋白a的升高很大程度上与遗传因素有关，是被“写入DNA”的一种异常。因此，仅仅依靠生活方式上的改变，很难从根本上解决这个问题。

所以，回到前面的问题，脂蛋白a升高需要治疗吗？其实，医生的确很想对其进行治疗，但是，暂时确实没有特别好的治疗手段！

当然了，大家还有一点需要知道的就是，脂蛋白a升高的程度不同，其危险性也是存在差异的。

一般而言，脂蛋白a的正常参考范围应该是“＜300mg/L”，当它达到或者超过300mg/L时就算是“超标”了。

2023版《中国血脂管理指南》

但是，2023版《中国血脂管理指南》有明确提到：当脂蛋白a水平≥500mg/L时才属于心血管疾病的“风险增强因素”。

2023版《中国血脂管理指南》

这就意味着，脂蛋白a水平尚处于300-500mg/L之间的患者，心血管风险可能相对低于脂蛋白a水平超过500mg/L的患者。

因此，未来如果真的有专门针对脂蛋白a的药物上市，那么，很可能最先需要接受治疗的是脂蛋白a≥500mg/L的患者。

两类药物能降低脂蛋白a 为何医生不常使用？

其实，在目前已上市的降脂药当中，有两类药物可以降低脂蛋白a的水平，它们分别是“烟酸类”药物和“降脂针”（PCSK9抑制剂）。

医学观察发现，烟酸类药物可以让脂蛋白a水平下降约20%-30%。不过，大量的医学研究证明，烟酸类药物并不能有效降低心血管疾病风险！这就使得这种脂蛋白a水平的下降失去了意义。所以，临床上，医生一般不会主动使用烟酸类药物去专门降低脂蛋白a。

与烟酸类药物类似，像依洛尤单抗和阿利西尤单抗这两种“降脂针”也被证明可以让脂蛋白a水平下降约30%左右。

这类药物如今在临床上确实算得上是一类“明星药物”。这是因为，它们具有目前最强的降胆固醇效力。对于那些需要把低密度脂蛋白胆固醇降到很低的患者来说，“降脂针”很有帮助。

不过，由于“降脂针”属于一类较新的药物，因此，其使用成本目前还相对较高。

所以，一般情况下，如果只是单纯发现脂蛋白a这个指标升高，而胆固醇水平正常并且也没有太多其他心血管危险因素的患者，不太建议拿“降脂针”去单独降低脂蛋白a。一方面，这样做的成本太高且脂蛋白a的下降幅度并不大；另一方面，容易把胆固醇水平降得过低，这也很容易引起一部分患者的焦虑。

不过，有少数患者还是可以利用“降脂针”来控制脂蛋白a的。这就是原本心血管风险就相对较高，与此同时，在服用了他汀类药物以后胆固醇仍然没有达标，并且，脂蛋白a水平还很高的这部分患者。

综上所述，脂蛋白a这项指标升高，确实是“不好”的迹象。虽然，我们很想对其进行干预，但确实还没有很好的手段。大多数情况下，医生不会要求使用烟酸类药物或“降脂针”去仅用于降低脂蛋白a。不过，当他汀无法让胆固醇达标并且脂蛋白a水平也很高的时候，倒是可以考虑使用“降脂针”来进行治疗。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年）《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，血脂异常基层诊疗指南（2019年）《中华全科医师杂志》 2019 年5月 第18卷 第5期

3，血脂异常基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》2021年1 月 第20卷 第1期